宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法
为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步提高基本医疗保险统筹层次，根据《中共宁波市委 宁波市人民政府印发〈关于深化医药卫生体制改革的实施意见〉的通知》（甬党〔2009〕17号）和《浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省财政厅关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社发〔2009〕219号）精神，制定本办法。
一、指导思想、目标任务和基本原则
（一）指导思想
以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的有关要求，以人人享有基本医疗保障为目标，全面提高基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险公平性，不断提升医疗保障服务能力和保障水平，加快推进基本医疗保险体系建设。
（二）目标任务
积极稳妥推进基本医疗保险市级统筹工作，按照统筹规划，分步推进，先统筹城镇职工医疗保险，后统筹城镇居民基本医疗保险的总体要求，逐步统一城镇职工医疗保险的参保范围对象、基金筹资管理、待遇水平、医疗保险管理等，建立市级风险调剂基金（以下简称风险调剂金），实现医疗保险“一卡通”，2011年在全市范围内基本实现城镇职工医疗保险市级统筹，在此基础上，积极稳步推进城镇居民基本医疗保险市级统筹。
（三）基本原则
基本医疗保险市级统筹遵循“政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂、政府主导推进”的原则。统一基本医疗保险主要政策，提高基本医疗保险公平性，促进制度可持续发展；在基金分级管理、分级平衡的基础上，建立风险调剂金，增强保障能力；提高保障水平，提升管理服务能力，方便参保人员就医；强化政府责任，鼓励探索创新。
二、主要内容
（一）城镇职工医疗保险市级统筹的主要内容
1.统一城镇职工医疗保险参保范围和对象
城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险（统称城镇职工医疗保险）的参保范围和对象分别按市政府有关政策规定统一。
2.统一城镇职工医疗保险基金筹集和管理
（1）医疗保险费征缴
城镇职工医疗保险费由市和各县（市）地方税务部门按规定负责征缴。基金纳入财政专户，实行财政专户分级管理、专款专用。
（2）筹资标准
统一缴费基数。用人单位在职职工以上年本人月平均工资为缴费基数，按最高不超出本市上年职工月平均工资的300％、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定；住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险缴费基数，以及失业人员、城镇灵活就业人员缴纳城镇职工基本医疗保险的基数为本市上年职工月平均工资的60％。
统一缴费费率范围。城镇职工基本医疗保险的单位缴费费率为8%～11%（含大病救助金），职工个人缴费费率为2%；住院医疗保险的单位缴费费率为5%～6%（含大病救助金），职工个人不缴费；外来务工人员大病医疗保险的单位缴费费率为2.5%～3%（含大病救助金），职工个人不缴费。失业人员和灵活就业人员缴纳城镇职工基本医疗保险和住院医疗保险的费率分别为上述相应制度用人单位和职工个人缴费费率之和。享受退休人员医疗保险待遇的参保人员单位和个人不缴费。各地城镇职工医疗保险缴费费率由市和县（市）政府分别确定，今后逐步实现全市缴费费率统一。
（3）基金管理
城镇职工医疗保险基金按照社会保险基金财务会计制度规定，由市区和各县（市）分级管理，分级平衡。
加强基金预决算管理。按照社会保险基金预决算管理办法做好城镇职工医疗保险基金的预算编制、执行、调整和决算等工作。
建立风险调剂金。风险调剂金以市区、各县（市）城镇职工基本医疗保险统筹基金上年收入额为筹资基数，按1%的比例计提，风险调剂金累计余额达到全市1个月的医疗费支付水平后，暂停提取和上缴，经使用后不足全市1个月医疗费支付水平的，恢复提取。
基金缺口风险调剂。各地城镇职工基本医疗保险统筹基金当年出现缺口时，先使用各地历年结余基金，历年结余不足使用时，由当地财政和风险调剂金共同承担，各地使用风险调剂金的总额不得高于当地财政对缺口资金的补助额。享受风险调剂金调剂补助的地方，要切实加强管理，适时调整缴费费率，尽快实现基金收支平衡。
风险调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。具体管理办法另行制定。
3.统一城镇职工医疗保险待遇
（1）统一待遇范围。城镇职工基本医疗保险待遇包括住院、门诊和特殊病种治疗待遇，住院医疗保险待遇包括住院和特殊病种治疗待遇，外来务工人员大病医疗保险待遇包括住院和特殊病种治疗待遇。
（2）统一各项待遇标准，包括起付标准、最高支付限额、累计费用分段和基金支付比例、职工医疗费综合减负标准等。
（3）统一药品、医疗服务项目和医用材料目录及支付规定。
（4）统一基金支付范围。
（5）统一参保人员个人账户划入基数及使用规定。
上述五个方面按市级标准统一，其中个人账户划入比例暂由各地根据缴费费率、待遇水平确定，今后逐步实现统一。
4.逐步统一最低缴费年限及不足年限补缴办法
市级统筹后，城镇职工医疗保险最低缴费年限、缴费年限核定办法及不足年限补缴办法暂按各地现行规定执行。各地应根据城镇职工医疗保险制度实施的实际，合理确定最低缴费年限、缴费年限核定办法及不足年限补缴办法，今后逐步实现统一。
5.逐步统一城镇职工医疗保险管理
统一就医管理办法。参保人员就医、购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等就医管理办法，按市级统一的办法执行。对本市行政区域内的医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）实行市区和各县（市）互认，参保人员可在全市定点单位范围内选择就医购药。
建立统一的城镇职工医疗保险信息管理体系，实现全市城镇职工医疗保险“一卡通”。“一卡通”实施后，城镇职工医疗保险参保人员在全市定点单位就医购药发生的费用，由医疗保险经办机构根据定点单位所属按规定与定点单位结算；参保人员跨县（市）区之间的就医费用，由就医地医疗保险经办机构负责稽核和结算，并根据就医人员参保关系所属，在各医疗保险经办机构之间进行资金往来结算，具体办法另行制定。
逐步统一定点单位管理、稽核管理、费用结算和经办管理等医疗保险管理办法。各医疗保险经办机构按参保关系和定点单位所属，分别负责医疗保险管理工作。
（二）城镇居民基本医疗保险市级统筹的主要内容
按照先统一住院和特殊病种待遇，后统一门诊待遇和实现“一卡通”的总体要求，稳步推进城镇居民基本医疗保险市级统筹。
1.统一城镇居民基本医疗保险参保范围和对象
城镇居民基本医疗保险的参保范围和对象分别按市政府有关政策规定统一。
2.统一城镇居民基本医疗保险住院和特殊病种医疗待遇
城镇居民基本医疗保险住院和特殊病种医疗待遇按市级标准统一，具体包括参保人员住院、特殊病种治疗的起付标准、最高支付限额、累计费用分段和基金支付比例、基金支付范围、医保药品、医疗服务项目和医用材料目录及支付规定等。
3.统一当期缴费、当期享受和不计缴费年限的规定
城镇居民基本医疗保险执行统一的当期缴费、当期享受和不计缴费年限的规定。今后国家、省、市另有规定的，从其规定。
4.逐步统一城镇居民基本医疗保险门诊待遇、基金筹集和管理
城镇居民门诊医疗待遇和筹资标准暂由市和县（市）政府分别确定，并逐步实现统一。基金由市级和各县（市）区分级管理，分级平衡，适时建立市级风险调剂基金，具体办法另行制定。
5.逐步统一城镇居民基本医疗保险管理
城镇居民基本医疗保险就医管理、稽核、费用结算、信息系统管理、经办管理等暂按各地原办法执行，今后逐步统一和实现“一卡通”。
三、工作要求
（一）加强领导，明确责任
基本医疗保险市级统筹工作任务重，政策性强，是一项涉及面广的系统工程。各地、各部门要按照市政府的总体要求，加强领导，明确责任，精心组织，周密部署，抓好落实。市政府成立基本医疗保险市级统筹领导小组，统筹协调解决市级统筹实施中的重大问题。市政府将基本医疗保险市级统筹工作纳入对各县（市）政府工作目标责任制考核范围。
（二）分级负责，协调推进
市级主要负责制定基本医疗保险政策和管理规定；统一编制基本医疗保险基金预算并组织实施；对基金收支平衡确有困难的县（市）给予适当调剂补助；对各县（市）市级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行检查考核。
各县（市）要建立实施基本医疗保险市级统筹的协调机制，负责组织实施本地市级统筹工作；要按本办法规定及时调整完善当地基本医疗保险政策和管理办法，严格执行市级统筹的各项规定；建立健全街道（社区）、乡镇医疗保险工作组织和信息网络平台，做好基本医疗保险市级统筹信息系统、“一卡通”相关系统建设工作，确保市级统筹工作顺利推进。各地要根据基本医疗保险市级统筹工作的实际需求，建立相应的财政保障机制。
（三）通力协作，密切配合
劳动保障部门要做好基本医疗保险市级统筹的组织实施和协调工作，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接，加强督查指导，切实提高管理服务效率；财政（地税）部门要加强医疗保险基金的征收、监管，完善基金财政专户管理；卫生行政和药品监督管理部门要加强对定点单位的监督管理，严格控制医药总费用，并配合做好信息系统调整工作；公安部门要配合做好“一卡通”实施工作，及时提供基本医疗保险参保人员的相关信息；其他有关部门要按照各自职责做好相关工作。
四、其它
（一）各地公务员医疗补助、离休干部及配偶医疗统筹、二等乙级及以上革命伤残军人医疗统筹的医疗待遇按市级标准逐步统一，筹资标准和公务员医疗补助个人帐户划入比例暂由各地确定，基金实行分级管理、分级平衡，逐步实现“一卡通”。
（二）市劳动保障局根据本办法制定具体实施意见，会同有关部门制定相关配套办法，并可根据基本医疗保险市级统筹工作推进需要，调整医疗待遇标准、风险调剂金筹资水平及推进阶段的医保年度。
（三）本办法由市劳动保障局负责解释。